Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
zur ordnungsgemäßen Durchführung Ihrer Behandlung und zur Erfüllung gesetzlicher Dokumentations- und Abrechnungspflichten benötigen wir einige persönliche und administrative Angaben von Ihnen. Diese Daten werden gemäß der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) streng vertraulich behandelt und ausschließlich zu medizinischen und abrechnungsbezogenen Zwecken verwendet.
Bitte füllen Sie die Angaben vollständig aus:
Ich bestätige, dass ich über die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß DSGV informiert wurde. Die Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung, Verwaltung und Abrechnung gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben, sofern keine gesetzliche Verpflichtung oder meine ausdrückliche Einwilligung vorliegt.
Einwilligung Der Patient / die Patientin erklärt sich mit der privatärztlichen Behandlung und der Anwendung der vereinbarten Honorarsätze einverstanden. Die Vereinbarung wurde vor Beginn der Behandlung ausgehändigt und erläutert.Berlin, den:
Praxis Fr. Dr. med. Ferzan Süzer Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie - Fasanenstraße 74 - 10719 Berlin