Patienteneinwilligung – Infusionen

Patientenangaben

Nachname Vorname Straße / Nr.

Geburtsdatum E-Mail Telefon

PLZ

Ort

Einwillgiung zu den angegebenen Infusionen

Ich, der/die Unterzeichnende, erkläre hiermit, dass ich über die geplante Infusionstherapie aufgeklärt wurde. Ich habe die Möglichkeit gehabt, Fragen zu stellen, und wurde über mögliche Risiken, Nebenwirkungen und Alternativen informiert.

Auswahl der Infusionstherapien

Longevity & Energy Infusion

Detox & Zellreinigung Infusion

Sport & Regeneration Infusion

Arthrose & Regeneration Infusion

Aufbau & Recovery Infusion

Myer's Cocktail – Basis Infusion für Energie und Regeneration

Vitamin C Infusion – Zellschutz und Gelenkgesundheit

NAD+ Infusion – Energie für Zellen und Gelenke

Deep-IV Infusion – Energie für Zellen und Gelenke

Glutathion Infusion – Zellschutz für orthopädische Regeneration

Alpha-Liponsäure Infusion – Antioxidans für Nerven, Muskeln und Gelenke

Vitamin B-Komplex/B12 Infusion – Nervengesundheit und Muskelkraft

Mineralstoff-Infusion – Regeneration für Muskeln, Knochen und Gelenke

Aminosäuren-Infusion – Bausteine für Muskeln, Sehnen und Gelenke

Omega-3-Infusion – Entzündungshemmung für Gelenke und Muskeln

Ärztliche Anmerkungen

Berlin, den:

Unterschrift Patientin / Sorgeberechtigter

Unterschrift Ärztin / Arzt